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Nombre
Apellido
Sexo
F
M
Estado Civil
Casado/a
Soltero/a
Viudo/a
Divorciado/a
Otro
Tipo y Nº de Documento
Fecha de Nac.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
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1
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12
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1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
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1934
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1931
1930
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1925
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1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
Domicilio particular
Localidad
Grupo Familiar
Cónyugue
(edad)
18 a 30 años
30 a 60 años
Más de 60 años
Hijos
si
no
Edades:
Hijo/a 1
0 a 18 años
18 a 30 años
30 a 60 años
Más de 60 años
Hijo/a 4
0 a 18 años
18 a 30 años
30 a 60 años
Más de 60 años
Hijo/a 2
0 a 18 años
18 a 30 años
30 a 60 años
Más de 60 años
Hijo/a 5
0 a 18 años
18 a 30 años
30 a 60 años
Más de 60 años
Hijo/a 3
0 a 18 años
18 a 30 años
30 a 60 años
Más de 60 años
Hijo/a 6
0 a 18 años
18 a 30 años
30 a 60 años
Más de 60 años
Afiliado:
NO
SI
Nº de afiliado
Plan de cobertura
Plan Classic
Plan Familiar
Plan PMO
Nivel de estudios cursados
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Actividad laboral
Público
Privado
Autónomo
Desocupado
Estudiante
Jubilado
Profesión
Lugar de trabajo
Hobbie
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